Auskultácia srdcových oziev a šelestov

R. Beňačka

Cieľ: Získať základné skúsenosti pri rozpoznávaní základných foriem a popisov zvukových auskultačných fenoménov srdcových oziev a šelestov v rámci  predklinickej prípravy.

Metodika: 1. Pre auskutáciu sa používa simulátor Life/Form Auscultation Trainer and Smartscope. (adult) fy Nasco (Fort Atkinson, Wisconsin) s bezdrátovým programovým voličom umoňujúcim vybrať požadovaný zo sady pred-programovateľných respiračných a srdcových auskutačných fenoménov, genorovaných v adeptéri na špeciálnom fonedoskope. K simulátoru je k dipozícii mapa posluchových miest pre respiračné a kardiálne zvukové fenomény. Jednotlivé posluchové body, kde sa po priložení mušle fonedoskopu ozývajú podĺa lokality typické zvuky sú vyznačené farebne tiež na povrchu torza hrudníka dospelého muža, ktorý je súčasťou simulátora. Zvuky sa netvoria pri priložení mušle fonendoskopu mimo obvyklých auskultačných miest.

2. Študenti vykonávajú posluch individuálne v rámci skupín. Postuch študentom demonštruje učiteľ, ktorý fondedosko-pom načúva v jednotlivých miestach a študenti počujú zvuky cez reproduktor. Po demonštrácii a dezinfekcii oliviek fonendoskopu si posluch vybraných fenoménov, ktroré si zvolia študenti  podľa malých skupiniek

----------------------------------------------------

Life/Form Auscultation Trainer and Smartscope. (adult)  12.3 kg. Lung: 5 anterior, 10 posterior, and 2 midaxillary locations. Heart: 6 anterior sites. Remote controller selects heart and lung sounds. Smartscope plays sounds through in-stelhoscope transceiver. Placement of stethoscope on chest activates transponder playback of audio files. Dual headsets and remote speaker playback options.

Auskultačný simulátor

1 Normálne ozvy

2 Pľúcna stenóza

3 Aortálna stenóza

4 Aortálna Insuficiencia

5 Mitrálna stenóza

6 Prolaps mitrálnej chlopne

7 Holosystolický šelest ( mitrálna insif.) 

8 Včasný systolický ejekčný šelest

9 Včasné systolické kliknutie

10 S3 galop (cval)

11 S4 galop (cval)

12 Defekt komorového septa

13 Defekt predsieňového septa

14 Patent ductus arteriodus

Normálne srdcové ozvy

S1 = uzáver trikuspidálnej a mitrálnej chlopne

S2 = uzáver aortálnej chlopne a chlopne a. pumonalis

Systolický šelest

§  Aortálna stenóza , Stenóza a. pulmonalis

§  Miltrálna regurgitácia, Trikuspidálna regurgitácia 

§  Mitrálny prolaps

Diastolický šelest

§  Mitrálna stenóza, Trikuspidálna stenóza

§  Aortálna Insuficiencia

Vyhodnotenie:

Šelest podĺa doby

Ø Systolický (za S1, medzi S1 a S2)

-       Ejekčný

-       Regurgitačný

Ø Distolický (za S2, medzi S2 a S1)

Fáza srdcového cyklu

Ø Skorý (protosystolický, protodiasto-lický)

Ø Stredný (mezo-)

Ø Neskorý (tele-)

Zmena intenzity

Ø Pásový (nemění se)

Ø Crescendový

Ø Decrescendový

Ø Crescendo-descrescendový

Frekvencia šelestu

Ø Nízkofrekvenčný (šelest označujeme ako rachot - rumble)

Ø Strednefrekventný (šelesty drsné, hrubé)

Ø Vysokofrekvenčný (majú foukavý charakter)

Intenzita šelestu

Ø 1/6 minimálny (počujú skúsení)

Ø 2/6 najtichší (počuť pri sústredení)

Ø 3/6 hlučný ( pošuč zreteľne)

Ø 4/6 sprevádzaný hmatným vírom

Ø 5/6 je počuť i hranou fonendoskopu

6/6 aj vo fonendoskope nad povrchom

Kde počúvať ?    Auskultačné miesta:

Ø Aortálne = 2. Interkost. priestor vpravo pri sterne

Ø Pulmonálne = 2. Interkost. priestor vľavo pri sterne

Ø Trikuspidálne =  3.- 4.int. priestor vľavo pri sterne

Ø  Mitrálne = 4. Interkost, priestor; apex, intraclav.  

Ø  Erbov bod =  3-4. interkost. priestor 3p od sterna

Normálny zvuk srdca sa skladá z S1 a S2 a je počuť v celom predkordiu. Vyskytuje sa bez akýchkoľvek trení, cvalov alebo šelestov

Dekubitálna (dekubitová) poloha

Aortálna stenóza je drsný kreščendový – dekrešendový systolický ejekčný šelest a môže byť

Počúvajte: Najlepšie počuť: pozdĺž pravého hraničného priečnika 2. priestor IC; vyžaruje do karotíd. Pulsus parvus et tardus (pulz slabý a oneskorený)

Príčina: kalcifikované aortálne chlopne

Aortálna regurgitácia (insuficiencia) je skorý diastolický dekreš-čendentný šelest. Je sprevádzaný širokým pulzným tlakom.

Počúvajte: parasternálne v aortálnom bode a potom smerom dole pri sterne v 3. a 4.medzirebrí.

Príčina: porucha dvojcípej aortálnej chlopne (endokarditída, reumatická horúčka, dilatácia bázy aortálnej chlopne (syfilitická aortitída)

Mitrálna stenóza je typická dekreščendo-kreščendovým diastolickým dunivým šelestom s hlasným cvaknutím S1 (rýchle zatvorenie zosilnených mitrálnych chlopní), skorým S2 nasledovaným klikom a diastolickým šelestom nízkej intenzity.

Počúvajte: vrchol srdca, Erbov bod; výraznejšie po Valsalvovom manévri a po cvičení (zväčšuje sa afterload)

Príčina: reumatická horúčka, kalcifikácia srdcovej chlopne a pod.

Prolaps mitrálnej chlopne produkuje stredný systolický klik (úder okrajov chlopne) nasledovaný neskorým systolickým šelestom v dôsledku spätného toku krvi počas systoly, z komory do átria. Väčšina pacientov je bez príznakov. Bežne sa môžu vyskytnúť palpitácie alebo bolesť na hrudníku. Medzi komplikácie MVP patria: arytmie, srdcové zlyhanie, endokarditída

Počúvajte: najlepšie v 4- 5. Interkost. priestore v  klavikulárnej líni; u pacienta v ľavostrannej dekubitálnej polohe

Príčina: Myxomatózna degenerácia letákov mitrálnej chlopne; MVP je prítomný u 2% populácie

Mitrálna regurgitácia je holosystolický (pansystolický) šelest začínajúci po S1 a pokračujúci až po S2.

Počúvajte: najlepšie na hrote srdca, keď je pacient v ľavej bočnej dekubitovej polohe.

Ozva S3 je zvuk s nízkou výškou tónu objavujúci sa po S2. produkovaný nárazmi krvného prúdu do práve sa rozpínajúcej  komory po kontrakcii.

Počúvajte: vrhol srdca, v ľavej bočnej dekubitovej polohe

Príčiny: U dospelých alebo starších osôb je S3 patologický. Normálne prítomné: Mladí dospelí, deti, tehotenstvo, športovci, ťažká mitrálna a trikuspidálna regurgitácia, kardiomyopatia, zlyhanie srdca

Ozva S4 (alias „predsieňový cval“)  je neskorý diastolický nízkofrekvenčný zvuk, ktorý predchádza  S1 počas fázy plnenia predsiení v diastole a zhoduje sa s vlnou P v EKG.

Počúvajte: hrot srdca; v ľavej bočnej dekubitovej polohe

Príčina: turbulencie, keď krv vstupuje do stuhnutej komory.

Rozštiepenie S1 znamená, že namiesto S1 (súčasné uzatvorenie trikuspidálnych a mitrálnych hodnôt)  sú počuť 2 samostatné kliknutia M1 a T1 s rovnakou intenzitou.

Počúvajte: Trikuspidálny bod

Príčina: Je to normálny nález asi u 40 - 70% dospelých; tiež pri bloku pravého ramienka (RBBB). Takto, keď je LK depola- rizovaná skôr ako PK mitrálna chlopňa sa otvára skôr ako trikuspidálna. Odlíšte rozštiepenie S1 od patologickej S4.

Rozštiepenie S2 znamená, že namiesto S2 (simultánne uzavretie aortálnej a pulmonálnej chlopne) sú počuť 2 samostatné kliknutia A2 a P2, lebo chlopne sa zatvárajú v rôznom čase: normálne A2 pred P2;  patologicky P2 pred A2.

Počúvajte: v P bode

Príčina: Aj u zdravého človeka sa pri hlbokom dýchaní okrem S2 objavujú aj rozštiepenia S2; Patológia: Pľúcna stenóza (široké rozštiepenie S2), blokády pravého ramienka.

Rozštiepenie S2 vyvolať hlbokými inspíriami, čo spôsobuje zvýšený venózny návrat do prevého srdca a vedie k oneskorenému uzavretiu pľúcnej chlopne.

V porovnaní so zvukom S3, ktorý je počuť neskôr v srdcovom cykle, má rozšiepené S2 oproti S3, vyššiu intezitut a frekvenciu

Fixný rozštep S2 (perzistentný): defekty predsieňového septa, pľúcna hypertenzia, zlyhanie pravého srdca

Paradoxná S2 (P2 pred A2): aortálna stenóza, pravý ventikulárny kardiostimulátor, blok vetvy ľavého zväzku

Pediatrické šelesty

Nevinný šelest je zvuk/ zvuky vytvorené vibráciami srdcových stien pri prúdení krvi cez komory a chlopne. Sú neškodné. Jedná sa o šelesty systolické krátke intenzity, stupeň 1-2 / 6, Často sa vyskytuje u detí (80%) a do dospelosti vymiznú. Nevyžadujú žiadnu liečbu.

Stillov šelest je ktíkotrvajúci ale výrazný vibračný šelest s nízkou frekvenciou (podobný virácií strún), ktorý sa vyskytuje pri auskultácii na  dolnom okraji hrudnej kosti najčastejšia u predškolských detí a tiež u batoliat. Mení sa s polohou a najlepšie je počuť poležiačky. Jeho intenzita sa zosilňuje po námahe a zoslabuje sa pri Valsavově manévri.

Fyziologický ejekčný šelest nad pľúcnicou je systolický šest, ktorý najviac počuť v 2. medzirebrí vĺavo od sterna (P bod). Vyskytuje sa častejšie u školákov a dospievajúcich detí. Je možné ho zameniť s nálezom ľahkej pulmonálnej  stenózy alebo s defektom predsieňového septa. Dôležitý je normálny nález S2 nad pľúcnicou (bez rázštepu alebo kliknutí).

Odporúčané audiovizuálne internetové zdroje (anglicky)

A) Heart auscultation MEDZCOLL collection

·      Normal Heart Sounds: https://youtu.be/FtXNnmifbhE

·      Aortic Stenosis: https://youtu.be/pgDWz1JybzE

·      Aortic Regurgitation: https://youtu.be/uZysrKXHJMM

·      Mitral Valve Prolapse: https://youtu.be/sH_KmHIHR70​

·      Mitral Stenosis: https://youtu.be/5oCPtZo4pUY

·       

·      Split S1 Heart Sounds: https://youtu.be/kvQ2IU3ILRo

·      Split S2 Heart Sound: https://youtu.be/98HM1fr3cq4​

·      S3 Heart Sound: https://youtu.be/_i2D1KZkN1w

·      S4 Heart Sound: https://youtu.be/KcMF8rJDTIk

·      S3 and S4 Gallop: https://youtu.be/o8eqYHCy7dw​

·      Innocent Murmur - https://youtu.be/uFyWHPfrRak​

B) Other collection

Heart Sounds and Heart Murmurs, Animation: https://www.youtube.com/watch?v=dBwr2GZCmQM

Heart Murmurs and Heart Sounds: Visual Explanation for Students

https://www.youtube.com/watch?v=wYZbMoWjLEg

http://depts.washington.edu/physdx/heart/demo.html

Acute Coronary Syndrome: Unstable Angina, NSTEMI and STEMI

https://www.youtube.com/watch?v=C0BUPHYQ1h4

Systolic murmurs, diastolic murmurs, and extra heart sounds - Part 1 | NCLEX-RN | Khan Academy

https://youtu.be/6YY3OOPmUDA

Systolic murmurs, diastolic murmurs, and extra heart sounds - Part 1 | NCLEX-RN | Khan Academy

https://www.youtube.com/watch?v=ZUHpAaVpiY8